Selamat Datang

Bagi pecinta dunia pengetahuan selamat datang dan selamat mengasah, asih dan asuh untuk kesejahteraan bagi diri dan lingkungannya......

Selasa, 13 Maret 2012

PERMOHONAN IZIN BELAJAR





  Ijin Belajar sangat dibutuhkan bagi pegawai atau tenaga suatu lembaga mengikuti kegiatan belajar baik S1, S2 ataupun S3. Untuk itu yang memerlukan contoh permohonan ijin belajar bisa mendownload contoh di bawah ini.

contoh sampul

PERMOHONAN IZIN BELAJAR

















 






                       















Nama                                      : .......................
NIP                                : .......................
Tempat, Tanggal Lahir         : .......................
Pangkat / Golongan     : Pembina / IV/a
Jabatan                         : Kepala Sekolah
Unit Kerja                     : SD Negeri .......................
Alamat Rumah             : .......................
                                                  .......................
Pendidikan Terakhir    : S1 .......................











Hal      : Permohonan Izin Belajar

                                                                        Yth. Bu....................... .......................
                                                                        c.q.  Kepala Badan Kepegawaian Daerah
                                                                                Kabupaten .......................
                                                                        Lewat:
                                                                        Yth. Kepala Dinas Pendidikan
                                                                                Kabupaten .......................
                                                                                Di
                                                                                          .......................

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

            Nama                                  : .......................
            Tempat, tanggal lahir         : .......................
            NIP                                    : .......................
            Pangkat/Golongan Ruang  : Pembina / IV/a
            Jabatan                                           : Kepala Sekolah
            Unit Kerja                          : SD Negeri ....................... UPT Dinas Pendidikan Kec. .......................
dengan ini, perkenankan saya mengajukan permohonan untuk mendapat izin belajar, mengikuti kuliah  Jurusan .......................), terhitung mulai tahun akademik 2010/2011
Sebagai bahan pertimbangan, berikut saya lampirkan:

  1. Fotokopi ijazah terakhir
  2. Fotokopi Karpeg
3.      Fotokopi DP3 terakhir
  1. Fotokopi SK terahkir
  2. Daftar Riwayat Hidup (DRH)
6.      Surat Keterangan Sehat dari Dokter
7.      Surat Rekomendasi Izin Belajar dari atasan
8.      Jadwal pendidikan ( Perkuliahan )
9.      Surat Keterangan dari  Lembaga Pendidikan .......................
10.  Foto kopy NIM ( kartu mahasiswa )
11.  Surat Pernyataan Biaya Ditanggung Sendiri
12.  Surat Pernyataan Tidak Melimpah
13.  Surat Pernyataan Tidak Menuntut Jabatan Tertentu
14.  Jadwal Pelajaran SDN .......................


Demikian permohonan saya, besar harapan saya atas terkabulkannya permohonan ini. Atas perhatian Bapak, saya sampaikan banyak terima kasih.


                                                                                                        ......................., 14 Mei 2010
                                                                                                            Hormat saya,



                                                                                                            .......................
                                                                                                            NIP .......................






PEMERINTAH  KABUPATEN  .......................
UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN .......................
Alamat : Jln. ....................... – ........................
                                                                                                                                               

Nomor             :
Lampiran         : 1 bendel
Hal                  : Rekomendasi Izin Belajar


Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPT Dinas Pendidikan Kecamatan ......................., memberikan Rekomendasi Izin Belajar kepada Saudara:
Nama                                       : .......................
NIP                                         : .......................
Tempat, tanggal lahir              : .......................
Pangkat/Golongan Ruang       : Pembina/ IV/a
Jenis Kelamin                          : Laki-laki
Jabatan                                                : Kepala Sekolah
Alamat Unit Kerja                  : SDN ....................... UPT Dinas Pendidikan
Kecamatan .......................
Alamat Rumah                        : Desa ....................... RT 02 RW 02 Kec. .......................
Pendidikan terakhir                 : S1 .......................
untuk belajar pada .......................Jurusan Manajemen Pendidikan, jenjang S2 tahun akademik 2010/2011 sampai selesai.

Demikian Rekomendasi ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



                                                                                                ......................., 14 Mei 2010
                                                                                                Kepala UPT Dinas Pendidikan
                                                                                                Kecamatan .......................


                                                                                                .......................
                                                                                                Pembina
                                                                                                NIP. .......................
Tembusan:
1. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten .......................




SURAT PERNYATAAN
(Biaya Pendidikan Ditanggung Sendiri)

Yang bertanda tangan di bawah ini:
            Nama                                       : .......................
NIP                                         : .......................
Tempat, tanggal lahir              : .......................
Pangkat/Golongan Ruang       : Pembina/ IV/a
Jenis Kelamin                          : Laki-laki
Jabatan                                                : Kepala Sekolah
Alamat Unit Kerja                  : SDN ....................... UPT Dinas Pendidikan Kec.  .......................
Alamat Rumah                        : Desa ....................... RT 02 RW 02 Kec. .......................
Pendidikan terakhir                 : S1 .......................
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua biaya kuliah Program Pascasarjana di .......................Jurusan Manajemen Pendidikan, saya tanggung sendiri.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.



                                                                                                ......................., 14 Mei 2010
Mengetahui
Kepala UPT Dinas Pendidikan                                               Yang Membuat Pernyataan,
Kecamatan .......................


.......................                                                 .......................
Pembina                                                                                  NIP .......................
NIP. .......................










SURAT PERNYATAAN TIDAK MELIMPAH

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
            Nama                                       : .......................
NIP                                         : .......................
Tempat, tanggal lahir              : .......................
Pangkat/Golongan Ruang       : Pembina/ IV/a
Jenis Kelamin                          : Laki-laki
Jabatan                                                : Kepala Sekolah
Alamat Unit Kerja                  : SDN ....................... UPT Dinas Pendidikan Kec.  .......................
Alamat Rumah                        : Desa ....................... RT 02 RW 02 Kec. .......................
Pendidikan terakhir                 : S1 .......................
dengan ini, saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa apabila saya telah menyelesaikan belajar pada Program Pascasarjana ......................., saya tidak akan melimpah ke instansi/sekolah yang lebih tinggi dari tugas dinas saya, kecuali promosi jabatan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, sebagai syarat pengajuan izin belajar.


                                                                                                ......................., 14 Mei 2010
Mengetahui
Kepala UPT Dinas Pendidikan                                               Yang Membuat Pernyataan,
Kecamatan .......................


.......................                                                                           .......................
Pembina                                                                                  NIP .......................
NIP. .......................
           











PEMERINTAH  KABUPATEN  .......................
UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN .......................
Alamat : Jln. ....................... – ........................
                                                                                                                                                                       
SURAT KETERANGAN
                                                      Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPT Dinas Pendidikan Kecamatan ....................... menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
            Nama                                       : .......................
NIP                                         : .......................
Tempat, tanggal lahir              : .......................
Pangkat/Golongan Ruang       : Pembina/ IV/a
Jenis Kelamin                          : Laki-laki
Jabatan                                                : Kepala Sekolah
Alamat Unit Kerja                  : SDN ....................... UPT Dinas Pendidikan Kec.   .....
Alamat Rumah                        : Desa ....................... RT 02 RW 02 Kec. .......................
Pendidikan terakhir                 : S1 .......................
benar-benar sebagai Kepala SD Negeri ....................... UPT Dinas Pendidikan Kecamatan ......................., dan yang bersangkutan memiliki tugas mengajar mata pelajaran PKn 6 jam.

Demikian surat keterangan ini dikeluarkan, untuk digunakan sebagaimana mestinya.


                                                                                                ......................., 14 Mei 2010
                                                                                                Kepala UPT Dinas Pendidikan
                                                                                                Kecamatan .......................


                                                                                                .......................
                                                                                                Pembina
                                                                                                NIP. .......................










PEMERINTAH  KABUPATEN  .......................
UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN .......................
Alamat : Jln. ....................... – ........................
                                                                                                                                               

SURAT KETERANGAN
                                                       Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama                                       : .......................
NIP                                         : .......................
Pangkat, Golongan/Ruang      : Pembina  IV/a
Jabatan                                                : Kepala UPT Dinas Pendidikan Kecamatan .......................

dengan ini menerangkan:
Nama                                       : .......................
NIP                                         : .......................
Pangkat, Golongan/Ruang      : Pembina/ IV/a
Jabatan                                                : Kepala SDN ....................... UPT Dinas Pendidikan Kec. ..........
pada prinsipnya kami tidak berkeberatan atas pengajuan izin belajar pada  .......................dengan pertimbangan pelaksanaan kuliah dan kegiatan akademik tidak mengganggu tugas-tugas kedinasan dan  biaya pendidikan ditanggung sendiri.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk persyaratan izin belajar dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.


                                                                                                ......................., 14 Mei 2010
                                                                                                Kepala UPT Dinas Pendidikan
                                                                                                Kecamatan .......................


                                                                                                .......................
                                                                                                Pembina
                                                                                                NIP. .......................
                                                                       





SURAT PERNYATAAN
(Tidak akan menuntut kenaikan pangkat/jabatan setelah lulus)

Yang bertanda tangan di bawah ini:
            Nama                                       : .......................
NIP                                         : .......................
Tempat, tanggal lahir              : .......................
Pangkat/Golongan Ruang       : Pembina/ IV/a
Jenis Kelamin                          : Laki-laki
Jabatan                                                : Kepala Sekolah
Alamat Unit Kerja                  : SDN ....................... UPT Dinas Pendidikan Kec.  .......................
Alamat Rumah                        : Desa ....................... RT 02 RW 02 Kec. .......................
Pendidikan terakhir                 : S1 .......................,
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa setelah lulus/tamat .......................saya tidak akan menuntut kenaikan pangkat/ jabatan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran sendiri dan tanpa paksaan dari pihak mana pun.



                                                                                                ......................., 14 Mei 2010
Mengetahui
Kepala UPT Dinas Pendidikan                                               Yang Membuat Pernyataan,
Kecamatan .......................


.......................                                                                          .......................
Pembina                                                                                  NIP .......................
NIP. .......................



Tidak ada komentar:

jangan ditiru...!!!!

jangan ditiru...!!!!