contoh sampul
PERMOHONAN IZIN BELAJAR
 |
|||||
 |
|||||
 |
|||||
Nama : .......................
NIP : .......................
Tempat, Tanggal Lahir : .......................
Pangkat / Golongan : Pembina / IV/a
Jabatan :
Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri .......................
Alamat Rumah : .......................
.......................
Pendidikan Terakhir : S1 .......................
Hal :
Permohonan Izin Belajar
Yth.
Bu....................... .......................
c.q. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten .......................
Lewat:
Yth.
Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten .......................
Di
.......................
Dengan hormat,
Yang bertanda
tangan di bawah ini:
Nama : .......................
Tempat, tanggal lahir :
.......................
NIP : .......................
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina / IV/a
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri ....................... UPT
Dinas Pendidikan Kec. .......................
dengan ini, perkenankan saya mengajukan
permohonan untuk mendapat izin belajar, mengikuti kuliah Jurusan .......................), terhitung
mulai tahun akademik 2010/2011
Sebagai
bahan pertimbangan, berikut saya lampirkan:
- Fotokopi ijazah terakhir
- Fotokopi Karpeg
3.
Fotokopi
DP3 terakhir
- Fotokopi SK terahkir
- Daftar Riwayat Hidup (DRH)
6.
Surat Keterangan
Sehat dari Dokter
7.
Surat
Rekomendasi Izin Belajar dari atasan
8.
Jadwal
pendidikan ( Perkuliahan )
9.
Surat Keterangan
dari Lembaga Pendidikan .......................
10. Foto
kopy NIM ( kartu mahasiswa )
11. Surat Pernyataan Biaya Ditanggung Sendiri
12. Surat Pernyataan Tidak Melimpah
13. Surat Pernyataan Tidak Menuntut Jabatan Tertentu
14. Jadwal Pelajaran SDN .......................
Demikian
permohonan saya, besar harapan saya atas terkabulkannya permohonan ini. Atas
perhatian Bapak, saya sampaikan banyak terima kasih.
.......................,
14 Mei 2010
Hormat saya,
.......................
NIP .......................
PEMERINTAH
KABUPATEN .......................
UPT DINAS
PENDIDIKAN KECAMATAN .......................
Alamat : Jln. .......................
– ........................
Nomor :
Lampiran : 1 bendel
Hal : Rekomendasi Izin Belajar
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPT Dinas Pendidikan Kecamatan .......................,
memberikan Rekomendasi Izin Belajar kepada Saudara:
Nama : .......................
NIP : .......................
Tempat, tanggal
lahir : .......................
Pangkat/Golongan
Ruang : Pembina/ IV/a
Jenis Kelamin : Laki-laki
Jabatan :
Kepala Sekolah
Alamat Unit Kerja : SDN .......................
UPT Dinas Pendidikan
Kecamatan
.......................
Alamat Rumah : Desa .......................
RT 02 RW 02 Kec. .......................
Pendidikan
terakhir : S1 .......................
untuk belajar pada
.......................Jurusan Manajemen Pendidikan, jenjang S2 tahun akademik 2010/2011
sampai selesai.
Demikian Rekomendasi ini dibuat, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
.......................,
14 Mei 2010
Kepala UPT Dinas
Pendidikan
Kecamatan
.......................
.......................
Pembina
NIP. .......................
Tembusan:
1. Kepala Dinas
Pendidikan Kabupaten .......................
SURAT
PERNYATAAN
(Biaya
Pendidikan Ditanggung Sendiri)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
.......................
NIP :
.......................
Tempat, tanggal lahir : .......................
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina/ IV/a
Jenis Kelamin :
Laki-laki
Jabatan :
Kepala Sekolah
Alamat Unit Kerja :
SDN ....................... UPT Dinas Pendidikan Kec. .......................
Alamat Rumah : Desa
....................... RT 02 RW 02 Kec. .......................
Pendidikan terakhir : S1
.......................
menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa semua biaya kuliah Program Pascasarjana di .......................Jurusan
Manajemen Pendidikan, saya tanggung sendiri.
Demikian surat
pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
.......................,
14 Mei 2010
Mengetahui
Kepala UPT Dinas
Pendidikan Yang
Membuat Pernyataan,
Kecamatan .......................
....................... .......................
Pembina NIP
.......................
NIP. .......................
SURAT
PERNYATAAN TIDAK MELIMPAH
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
Nama :
.......................
NIP :
.......................
Tempat, tanggal lahir : .......................
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina/ IV/a
Jenis Kelamin :
Laki-laki
Jabatan :
Kepala Sekolah
Alamat Unit Kerja :
SDN ....................... UPT Dinas Pendidikan Kec. .......................
Alamat Rumah : Desa
....................... RT 02 RW 02 Kec. .......................
Pendidikan terakhir : S1 .......................
dengan ini, saya
menyatakan dengan sebenarnya bahwa apabila saya telah menyelesaikan belajar
pada Program Pascasarjana ......................., saya tidak akan melimpah ke
instansi/sekolah yang lebih tinggi dari tugas dinas saya, kecuali promosi
jabatan.
Demikian surat
pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, sebagai syarat pengajuan izin
belajar.
.......................,
14 Mei 2010
Mengetahui
Kepala UPT Dinas
Pendidikan Yang
Membuat Pernyataan,
Kecamatan .......................
....................... .......................
Pembina NIP
.......................
NIP. .......................
PEMERINTAH
KABUPATEN .......................
UPT DINAS
PENDIDIKAN KECAMATAN .......................
Alamat : Jln. .......................
– ........................
SURAT KETERANGAN
Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPT Dinas Pendidikan Kecamatan .......................
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama :
.......................
NIP :
.......................
Tempat, tanggal lahir : .......................
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina/ IV/a
Jenis Kelamin :
Laki-laki
Jabatan :
Kepala Sekolah
Alamat Unit Kerja :
SDN ....................... UPT Dinas Pendidikan Kec. .....
Alamat Rumah : Desa
....................... RT 02 RW 02 Kec. .......................
Pendidikan terakhir : S1 .......................
benar-benar sebagai
Kepala SD Negeri ....................... UPT Dinas Pendidikan Kecamatan .......................,
dan yang bersangkutan memiliki tugas mengajar mata pelajaran PKn 6 jam.
Demikian surat keterangan ini dikeluarkan, untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
.......................,
14 Mei 2010
Kepala UPT Dinas
Pendidikan
Kecamatan
.......................
.......................
Pembina
NIP. .......................
PEMERINTAH
KABUPATEN .......................
UPT DINAS
PENDIDIKAN KECAMATAN .......................
Alamat : Jln. .......................
– ........................
SURAT KETERANGAN
Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
.......................
NIP :
.......................
Pangkat, Golongan/Ruang : Pembina IV/a
Jabatan :
Kepala UPT Dinas Pendidikan Kecamatan .......................
dengan ini menerangkan:
Nama :
.......................
NIP :
.......................
Pangkat, Golongan/Ruang : Pembina/
IV/a
Jabatan : Kepala SDN
....................... UPT Dinas Pendidikan Kec. ..........
pada prinsipnya
kami tidak berkeberatan atas pengajuan izin belajar pada .......................dengan pertimbangan
pelaksanaan kuliah dan kegiatan akademik tidak mengganggu tugas-tugas kedinasan
dan biaya pendidikan ditanggung sendiri.
Demikian surat
keterangan ini dibuat untuk persyaratan izin belajar dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
.......................,
14 Mei 2010
Kepala UPT Dinas
Pendidikan
Kecamatan
.......................
.......................
Pembina
NIP. .......................
SURAT PERNYATAAN
(Tidak
akan menuntut kenaikan pangkat/jabatan setelah lulus)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
.......................
NIP :
.......................
Tempat, tanggal lahir : .......................
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina/ IV/a
Jenis Kelamin :
Laki-laki
Jabatan :
Kepala Sekolah
Alamat Unit Kerja :
SDN ....................... UPT Dinas Pendidikan Kec. .......................
Alamat Rumah : Desa
....................... RT 02 RW 02 Kec. .......................
Pendidikan terakhir : S1 .......................,
menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa setelah lulus/tamat .......................saya tidak akan
menuntut kenaikan pangkat/ jabatan.
Demikian surat
pernyataan ini saya buat dengan kesadaran sendiri dan tanpa paksaan dari pihak
mana pun.
.......................,
14 Mei 2010
Mengetahui
Kepala UPT Dinas
Pendidikan Yang
Membuat Pernyataan,
Kecamatan .......................
....................... .......................
Pembina NIP
.......................
NIP. .......................
Tidak ada komentar:
Posting Komentar