DAFTAR RIWAYAT HIDUP (DRH) Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara no.11 Th 2002

ANAK LAMPIRAN I-C	KEPUTUSAN KEPALA BADAN
	KEPEGAWAIAN NEGARA
	NOMOR    : 11 TAHUN 2002
	TANGGAL: 17 APRIL 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

	Pas Photo Hitam Putih 3x4

 

I. KETERANGAN PERORANGAN

1.	Nama Lengkap		...............................................
2.	N I P
3.	Pangkat dan Golongan Ruang
4.	Tempat Tanggal Lahir
5.	Jenis Kelamin		Pria
6.	Agama		Islam
7.	Status Perkawinan		Kawin
8.	Alamat Rumah	a. Jalan	-
		b. Kelurahan Desa	Pucakwangi RT 02 RW II
		c. Kecamatan	Pucakwangi
		d. Kabupaten	Pati
		e. Propinsi	Jawa Tengah
9.	Keterangan Badan	a. Tinggi ( cm )	165 cm
		b. Berat Badan ( kg )	80 kg
		c. Rambut	Lurus
		d. Bentuk Muka	Bulat
		e. Warna Kulit	Sawo matang
		f. Ciri-ciri Khas	-
		g. Cacat Tubuh	-
10.	Kegemaran ( Hoby )		Bermain musik

II. PENDIDIKAN

5. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri

No	Tingkat	Nama Pendidikan	Jurusan	STTB/Tanda Lulus/Ijazah Tahun	Tempat	Nama Kepala Sekolah/Diretur /Dekan/Promotor
1	2	3	4	5	6	7
1.	SD
2.	SLTP
3.	SLTA
4.	DII
5.	S1
6.	S2

2. Kursus/Latihan di Dalam dan Luar Negeri

No	Nama Kursus/ Latihan	Lamanya/Tgl/Bln s/d Tgl/Bln/Tgl	Ijazah/Tanda/Lulus/Surat Keterangan Th	Tempat	Keterangan
1.	-	-	-	-	-
2.

II.   RIWAYAT PEKERJAAN

31    RIWAYAT KEPANGKATAN GOLONGAN RUANG PENGGAJIAN

No.	Pangkat	Gol. Ruang Penggajian	Berlaku TMT	Gaji Pokok	Surat Keputusan			Peraturan Yang Dijadikan Dasar
					Pejabat	Nomor	Tanggal
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1.	Pengatur Muda	II/a
2.	Pengatur Muda	II/a
3.	Pengatur Muda Tk I	II/b
4	Pengatur	II/c
5	Pengatur Tk I	II/d
6	Penata Muda	III/a
7	Penata Muda Tk I	III/b
8	Penata	III/c
9	Penata Tk I	III/d
10	Pembina	IV/a
11	Pembina TK I	IV/b

2. PENGALAMAN JABATAN / PEKERJAAN

NO	Jabatan Pekerjaan	Mulai Dan Sampai	Gol. Ruang Penggajian	Gaji Pokok	Surat Keputusan
					Pejabat	Nomor	Tanggal
1	2	3	4	5	6	7	8
1.	Guru
2.	Kepala Sekolah
3.	Pengawas TK/SD

III.  TANDA JASA DAN PENGHARGAAN

No	Nama Bintang / Satya Lencana Penghargaan	Tahun Perolehan	Nama Negara / Instansi Yang Memberi
1	2	3	4
-	-	-	-

IV. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

No	Negara	Tujuan Kunjungan	Lamanya	Yang Membiayai
1	2	3	4	5

V. KETERANGAN KELUARGA

a. Istri / Suami

No.	Nama	Tempat Lahir	Tanggal Lahir	Tanggal Nikah	Pekerjaan	Ket.
1	2	3	4	5	6	7

b. Anak

No.	Nama	Jenis Kelamin	Tempat Lahir	Tanggal Lahir	Sekolah/ Pekerjaan	Ket.
1	2	3	4	5	6	7
1. 2. 3.

c. Bapak dan Ibu Kandung

No	Nama	Tgl Lahir/Umur	Pekerjaan	Keterangan
1	2	3	4	5
1. 2.

d. Bapak dan Ibu Mertua

No	Nama	Tgl Lahir/Umur	Pekerjaan	Keterangan
1	2	3	4	5
1. 2.

e. Saudara Kandung

No	Nama	Jenis Kelamin	Tgl Lahir/Umur	Pekerjaan	Keterangan
1	2	3	4	5	6
1. 2.

VI. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

No	Nama Organisasi	Kedudukan Dalam Organisasi	Dalam Th s/d Th	Tempat	Nama Pimpinan Organisasi
1	2	3	4	5	6
-		-	-	-	-

2. Semasa mengikuti pada perguruan tinggi

No	Nama Organisasi	Kedudukan Dalam Organisasi	Dalam Th s/d Th	Tempat	Nama Pimpinan Organisasi
1	2	3	4	5	6
-	-	-	-	-	-

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

No	Nama Organisasi	Kedudukan Dalam Organisasi	Dalam Th s/d Th	Tempat	Nama Pimpinan Organisasi
1	2	3	4	5	6
1.	PGRI	Anggota	1991 - 2010	Pucakwangi	-

VII. KETERANGAN

No	Nama Keterangan	Surat Keterangan
		Pejabat	Nomor	Tanggal
1	2	3	4	5
-	-	-	-	-

            Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan hukum yang diambil oleh Pemerintah.

	Pati,   17 April 2014
Mengetahui	Yang Membuat
Kepala Dinas Pendidikan Kecamatan .......................................
................................................. ..............................	...........................................................
NIP. ......................................................	NIP. ................................................